关于调整路桥区城镇居民

 

医疗保险政策的通知

 

    各镇 （街道） 人民政府 （ 办事处 ）， 区 政府直 属各单位：

    为了进一步做好城镇居民医疗保险工作，逐步提高参保人员的待遇水平，参照我区新型农村合作医疗制度实施办法，经区政府研究，决定对《路桥区城镇居民医疗保险试行办法》（路政发〔 2007 〕 71 号）相关内容作如下调整：

    一、提高门诊优惠补偿比例

    各类定点医疗机构的门诊优惠补偿比例均提高 5% 。即：镇（街道）卫生院、卫生服务站门诊优惠补偿比例提高至 25% ，区中医院门诊优惠补偿比例提高至 20% ，区二院、区三院门诊优惠补偿比例提高至 15% 。

    二、调整住院及特殊病种门诊补偿比例

    1 、保障年度内第一次住院，住院费用设起付线 400 元。起付线以上至 4000 元部分，补偿比例调整为 30% ； 4000 元以上至 10000 元部分，补偿比例调整为 50% ； 10000 元以上部分，补偿比例调整为 65% 。年度内二次及以上住院取消起付线。

     2 、经审批同意的特殊病种门诊，实行定点就诊，一年为一个治疗周期，六个月为一个结算周期，其累计门诊医疗费用补偿比例按上述住院标准执行。

    三、提高年度最高补偿限额标准

    保障年度内住院及特殊病种门诊补偿累计获得最高补偿金额提高至 45000 元。

     本调整规定自 2008 年 5 月 1 日起执行。

 

 

 

二○○八年五月六日

 

（此件公开发布）

 

 

 

 

附件：

路桥区城镇居民医疗保险试行办法

 

    第一条  为更好地落实科学发展观，加快构建社会主义和谐社会，建立健全多层次的社会医疗保障体系，逐步实现城镇居民人人享有基本医疗保障的目标，根据浙江省人民政府《关于推进城镇居民医疗保障建设试点工作的意见》（浙政发〔 2006 〕 45 号）和台州市人民政府《关于推行城镇居民医疗保障制度的意见》（台政发〔 2007 〕 42 号）精神，结合我区实际，制定本办法。

     第二条  建立城镇居民医疗保障制度的原则

    （一）坚持制度全覆盖，对现有基本医疗保险覆盖范围以外的其他城镇居民作出医疗保障制度安排。

    （二）坚持基本保障，重点是保大病，保障标准和方式与本区经济社会发展水平相适应。

 

    （三）坚持权利和义务相对应，建立个人（家庭）缴费和政府资助相结合的筹资机制。

    第三条  实施范围和对象：具有本区非农户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的人员。包括老年人、劳动年龄段内未参加城镇职工基本医疗保险的人员、未成年人。

    第四条  城镇居民医疗保险基金按照个人（家庭）缴费和政府财政补助共同承担的原则筹集。

    （一）参保人员应以户为单位，应保未保的家庭成员必须全部参保。

    （二）筹资标准为每人每年140元，其中个人缴纳40元，各级财政补贴100元。

    （三）对持有效《路桥区最低生活保障社会救济证》或《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员，个人缴费由区财政补贴。

    （四）保险基金征收时，分别以镇（街道）为单位，按整户详细如实在电子表格上填写参保人清单，由收费单位向缴费人出具省财政统一的专用票据。保险基金征收后，由城镇居民医疗保险业管中心根据当年的参保名单制作当年度城镇居民医疗保险卡并统一发放。

    （五）城镇居民医疗保险费按年收缴，实行保险基金收取限期制度，即每年的12月10日为截止收取期限，保险期间即为次自然年度的1月1日0时至12月31日24时。凡不在规定期限内参保缴费的不享受年度保险。

    第五条  城镇居民医疗保险待遇

    城镇居民医疗保险着眼于保障基本医疗，着重解决城镇居民的大病住院风险，暂不建立个人帐户。

    （一）城镇居民医疗保险基金待遇支付设立起付线和年度报销最高限额。参保人员在医疗机构发生的起付标准以上和实际报销最高限额以下的符合医疗保险基金支付规定的住院、特殊病种门诊医疗费用按下列比例分段支付：

400元以上——2000元部分               支付25％

2000元以上——4000元部分              支付30％

4000元以上——6000元部分              支付45％

6000元以上——10000元部分             支付55％

10000元以上部分                          支 付65％

    年累计医疗费用实际报销最高限额为4万元。

    （二）实行定点医疗机构诊疗制度，定点医疗机构名单及列入城镇居民医疗保险特殊病种门诊治疗的病种参照农医保规定执行。

    （三）参保人员的就医转院手续，各定点医疗机构报销比例，药品目录和医疗服务项目，以及发生医疗费用报销程序参照农医保执行。

    （四）参保人员的门诊优惠补偿政策参照农医保的定点医疗机构补偿比例执行。

    第六条  参保人员因下列情况发生的医疗费用，不列入医疗保险基金支付范围：

    1、工伤事故、交通事故、医疗事故、职业病或第三者造成参保人意外伤害支出的医疗费用；

    2、自购药品、观察室医疗费用、健康检查费用；

    3、在非定点医院支出的医疗费用，未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、诊疗项目及擅自提高医疗收费标准所发生的一切费用；

    4、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、康复性医疗、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；

    5、怀孕、流产、堕胎、正常分娩及采取其它计划生育措施所需的一切费用；

    6、参保人因违法、犯罪、自杀、自残、斗殴、服毒、欺诈、酗酒等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费用；

    7、台州市劳动和社会保障部门规定的需个人承担的医疗费用；

    8、台州市劳动和社会保障部门规定的不列入基本医疗保险支付范围的医疗费用；

    9、参保人住院期间产生的与本次疾病无关的药品及诊疗项目（以出院小结及病历为准）；

    10、区农医保办规定的其它不予补偿的费用。

    第七条  组织机构和工作职责

    （一）区人民政府成立城镇居民医疗保险工作领导小组，负责城镇居民医疗保险的组织、管理、协调等工作。

    （二）区人劳社保局、区卫生局负责城镇居民医疗保险政策制定并组织实施，充分利用农医保管理工作体系及计算机网络，降低运行成本，提高工作效率，切实做好基金征缴及业务管理工作；区财政局负责资金保障工作，确保医疗保险补助资金及时足额到位；区教育局负责在校学生的城镇居民医疗保险政策宣传工作；区民政局负责组织城镇居民中的低保对象参保身份的确认工作，并向他们宣传相关政策；区残疾人联合会负责城镇居民中残疾等级为一至二级的残疾人参保身份的确认工作，同时做好其他残疾人参保相关政策的宣传工作。

    （三）镇（街道）人民政府（办事处）、社区（居委会）负责城镇居民医疗保险的宣传和组织发动工作，做好辖区内参保人员保费的收缴、参保资料的登记、信息录入等工作。

    第八条  城镇居民医疗保险缴费和待遇标准，根据经济和社会事业发展及医疗保险资金收支等情况需要调整的，由区人劳社保局、区卫生局共同商定报区人民政府批准后执行。

    第九条  基金管理

    城镇居民医疗保险基金纳入新型农村合作医疗保障基金合并使用，基金接受区政府相关部门的监督。审计部门定期对基金收支和管理情况进行审计，并根据基金运行情况向区政府递交书面分析报告。严禁任何单位和个人挤占、挪用基金。

    第十条  城镇居民医疗保险制度实施后，城镇居民和农村居民以户籍参加相应的医疗保障，不可以同时参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保障制度。

    第十一条  因突发性重大疾病流行或因重大自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人所发生的医疗费用，及本试行办法实行期间造成的基金亏损，由区人民政府协调解决。

    第十二条  参保人员弄虚作假、冒名顶替等手段骗取享受城镇居民医疗保险待遇的，一经查实，责令其退还，并取消本年度待遇享受资格。触犯法律的，依法追究法律责任。

    第十三条  本办法由区人劳社保局、区卫生局负责解释并组织实施。

    第十四条  本办法自 2008 年 1 月 1 日起试行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主题词： 医疗保险    政策    调整    通知

  抄送： 区委各部门，区人大常委会办公室，区政协办公室，区

          纪委，区人武部，区法院，区检察院，各人民团体。

  台州市路桥区人民政府办公室           200 8 年 5 月 6 日印发